单孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术：4年单中心数据回顾及文献系统综述

目前，单孔腹腔镜技术在普通外科领域已获得广泛的应用。在腹股沟疝的治疗中，原有的多孔腹腔镜疝修补术基础上，国内外对单孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术已有部分报道。文章回顾性分析本中心4年来开展的单孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术病例，同时结合国外对单孔腹腔镜疝修补术的相关文献报道，探讨单孔腹腔镜技术在腹股沟疝治疗中的应用。

方法收集2009年12月—2013年1月间，20名接受单孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术患者的病例资料，记录年龄、性别、体重指数（BMI）、腹股沟疝类型、手术时间、术后并发症、术后住院时间、术后止疼药使用、术后24h及术后一周的可视化疼痛评分（VAS）、术后美容效果评分等相关数据等相关数据。2013年3月，对所有公开发表的LESS腹腔镜疝修补的文献进行了检索。搜索引擎包括PubMed, Medline, Scopus databases和Cochrane Library。

结果全部20名患者顺利完成LESS疝修补术。平均手术时间为87.3±27.2min，单侧84.5±27.3min，双侧103.3±25.2min。术后平均住院时间为3.6±2.2天。术后24h疼痛评分1.75±1.29，术后一周疼痛评分为0.95±1.05。术后美容效果评分为4.8±0.62。

结论单孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术可以在恰当的病例中先期开展。本中心完成的病例相关数据指标与国外同类型报道相类似。综合文献报道，局部血肿和尿潴留是最常见的并发症。与多孔腹腔镜腹股沟疝无张力修补术相比，单孔手术并没有增加新的并发症。

关键词：单孔腹腔镜手术，腹股沟疝，完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术，经腹膜腹股沟疝无张力修补术

KeywordsLaparoendoscopic Single-site Surgery(LESS),Inguinal hernia, Totally extraperitoneal (TEP)，Transabdominal preperitoneal (TAPP)

在1992年和1997年，就分别有学者对使用单孔腹腔镜技术（single port acess, SPA）进行胆囊及阑尾切除术进行了报道^[1,2]，但此术式一直未引起外科医生的重视。直到2007年，首例经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal edoscopic surgery, NOTES）切除胆囊获得成功^[3]，而NOTES技术随后的发展受到了包括器械发展等因素在内的制约以后，单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）作为传统腹腔镜手术迈向NOTES技术的必由之路，逐步获得了外科医生的认可。目前，对于LESS技术的应用，仍然存在一定的争议，但这些并不妨碍LESS技术在普通外科、泌尿外科、妇科等多个领域的广泛开展。

腹腔镜技术在腹股沟疝修补中的应用，始于上世纪90年代^[4]。而随着腹腔镜疝外科经验的不断积累，这项技术已经在全世界范围内广泛流行，并成为许多中心进行腹股沟疝修补的首选术式。随着LESS技术的不断成熟，腹腔镜腹股沟疝修补也加入了这一行列中来。近年来，国内外对LESS腹股沟疝修补术进行了诸多报道，对这一术式的安全性和可行性，进行了大量的论证^[5-7]。本文回顾了笔者所在科室开展过去4年间开展的LESS腹股沟疝修补术的病例资料，进一步探讨该术式的技术特点，同时对已有的国内外文献报道进行系统综述，综合评价LESS技术在腹股沟疝修补中的应用价值。

资料与方法

1. 一般资料

2009年12月—2013年1月间，20名患者接受了LESS腹腔镜腹股沟疝修补术。（全部手术术前均获得医院伦理委员会的批准，并对每一名患者进行详细的告知。）对患者的围手术期资料，如年龄、性别、体重指数（BMI）、腹股沟疝类型、手术时间、术后并发症、术后住院时间、术后止疼药使用等进行收集。17例行LESS完全腹膜外疝修补术（Totally Extraperitoneal Prosthes, TEP），3例行LESS经腹腔腹膜前疝修补术（Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy, TAPP）。全部LESS手术由同一术者完成。

2. 手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉后，术者位于患者病灶对侧，显示器位于患侧足下方，持镜助手立于术者同侧。

2.1 TEP。先在患者脐内靠外缘切开弧形切口，深及皮下脂肪，钝性分离显露腹外斜肌腱膜 ，用尖刀切开1cm，钝性分开其下方腹直肌，直达后鞘，扩大腹膜前间隙。经切开口置入10mm Trocar，连接气腹机，维持压力在8mmHg左右。置入腹腔镜探查，见腹膜外间隙建立良好后，纵行向下延长皮肤切口约。以拉钩扩大皮下间隙，显露前鞘，分别置入2枚5mmHg Trocar至腹膜前间隙，三者呈倒三角形排列，相距1cm左右（图1）。随后的手术中，使用的是10mm，30°硬质腹腔镜镜头和传统的腹腔镜操作器械。超声刀扩大腹膜前间隙，游离范围外侧一般到髂前上棘，内侧过腹中线，下界过耻骨联合下方。腹壁下动脉、精索与疝囊等是重要解剖学标志，应当注意避免损伤。切断疝囊后，将补片卷曲成烟卷状由10mm Trocar送入。补片范围应超出内环口边缘4-6cm，以便充分与腹壁接触固定，产生足够抵抗腹腔内压力的强度。对于斜疝，一般不必钉合固定疝补片，但如果内环直径超过3cm，则应考虑行辅助固定，以防止补片滑动移位导致复发。对于直疝，补片应放置于直疝三角的内侧，并用1-2枚螺钉进行钉合固定。

2.2 TAPP。经脐建立气腹后，置入10mm Trocar，放入腹腔镜探查。调整患者体位至头低足高位，头部抬高15°-20°，便于显露疝环内口。向下延长脐部切口至3cm，深至皮下脂肪层。穿刺放入2枚5mm Trocar，与10mm Trocar呈倒三角形排列，相距1cm左右。首先，将疝内容物从内环口还纳腹腔。在距疝环边缘约5cm处，由上方开始切开腹膜，向中线至脐内侧韧带，向外止于内环口外侧5cm处，向下分离腹膜直达Cooper韧带、髂耻束，建立充分空间安置补片。保护腹膜完整并与腹壁分离开，游离至疝囊颈，注意保护精索的输精管和血管。尽量使疝囊全部从腹股沟管内游离出来，如不能，则靠近疝囊远端切断，高位结扎或缝扎疝囊颈部。经10mm Trocar送10cm×15cm补片，于剥离的腹膜前方覆盖内环口，展平并调整补片位置，用可吸收线或螺钉将腹膜复位并固定。

3. 术后随访

3.1 全部患者进行了术后随访，随访时间为4-41个月，平均23.75个月。随访内容包括术后24h，术后一周的疼痛评分（可视化评价量表，VAS）；术后美容效果评分；术后恢复正常活动的时间；有无疝复发。

3.2 使用语言量表的疼痛评分使用“无痛”0分，“轻微疼痛”2分，“中度疼痛”4分，“中度疼痛”6分，“严重疼痛”8分，“极重度疼痛（不可忍受的疼痛）”10分表示。美容评分则包括如下五个选项：5分（非常满意），4分（满意），3分（可接受），2分（不满意），1分（非常不满意）。

4. 文献综述

2013年3月，对所有公开发表的LESS腹腔镜疝修补的文献进行了检索。搜索引擎包括PubMed, Medline, Scopus databases和Cochrane Library。检索词设定为Laparoendoscopic single-site surgery (LESS), Single-incision laparoscopic surgery (SILS), Transumbilical single-port surgery (TUSPS), One-port umbilical surgery (OPUS), Single-port laparoscopic surgery (SPLS)以及 herniorrhaphy, hernia repair, repair of hernia, hemioplasty。只有病例数大于15例的文献被分析引用，其中包括LESS腹腔镜疝修补术和传统腹腔镜疝修补术的对比研究，但不包括腹腔镜与普通开刀疝修补术的对比研究。

结果

全部20名患者顺利完成LESS疝修补术，无一例中转多孔或传统开刀手术。平均手术时间为87.3±27.2min，单侧84.5±27.3min，双侧103.3±25.2min。术后平均住院时间为3.6±2.2天。术后24h疼痛评分1.75±1.29，术后一周疼痛评分为0.95±1.05。术后美容效果评分为4.8±0.62。除两名患者因脐部切口瘢痕愈合对术后美容效果评分为3分外，余下患者均表示非常满意。有两名患者于术后六个月出现腹股沟疝复发，经传统疝修补术后痊愈。

图2描述了文献选择的流程图。文献排除的主要原因包括：与本次文献综述目的不相符的；个例报道；多种单孔腹腔镜手术术式介绍中包含个别疝修补术病例；儿童腹股沟疝修补术；病例数不足15例的报道。最终筛选9篇文献，统计结果见表1，2。

讨论

2009年，Jaksa Filipovic-Cugura等人第一次报道了单孔腹腔镜腹股沟疝修补术^[7]。此后，陆续有文献对单孔腹腔镜疝修补术的可行性和安全性进行了回顾性研究和对照研究^[8-12]。而本研究是第一次在全面分析单中心LESS腹腔镜疝修补术病例基础上，对国外LESS腹腔镜疝修补术相关文献进行系统综述。

本研究中，全部LESS腹腔镜疝修补术的手术时间为87.3±27.2min，单侧84.5±27.3min，双侧103.3±25.2min，与文献中报道的手术时间相比，要相对较长（表1）。这可能与本研究中病例数较少，尚处于学习曲线的前期有关。Tai等人^[8]的报道中，前30例病例的平均手术时间为76.4min，而后24例的平均手术时间则下降到63.9min。随着病例数的增加，手术技术逐渐成熟，手术时间逐步缩短。绝大多数的文献报道中，LESS腹腔镜疝修补术术后均未使用止痛药，而Roy等人^[9]在术后仅仅给予了低效的双氯芬酸钠作为止痛剂，Soon等人^[10]的观点则认为，术后使用止痛药超过7天的病例，应属于术后并发症的范畴。本研究中全部20例患者术后均未使用止痛药，术后24h疼痛评分1.75±1.29，术后一周疼痛评分0.95±1.05，随访结果显示全部患者于术后一周均恢复正常活动。LESS腹腔镜疝修补术在降低术后疼痛，减少术后止痛药应用方面，缩短术后恢复时间等方面，具有一定的积极意义。

LESS腹腔镜疝修补术在技术上是可行的。文献报道中，仅有Kim等人^[11]报道了1例中转多孔腹腔镜疝修补的病例。本研究中，全部20例患者均成功完成LESS腹腔镜疝修补术，无中转传统腹腔镜或开刀手术的病例。但同其它LESS腹腔镜手术一样，技术上的挑战，包括失去传统的三角关系、视野与操作器械的共线性、操作器械见的相互碰撞等，也是LESS腹腔镜疝修补术中主要存在的问题。Tai等人^[8]首先从TAPP开始，开展LESS腹腔镜疝修补术。他们认为，TAPP可以提供更大的操作空间，可以防止器械在腹腔和盆腔内相互碰撞。通过TAPP手术，获得成功经验后，可以开展TEP的手术。在所有的文献中，几乎无一例外的提到了LESS手术中遇到的技术挑战，但很少有行之有效的解决方法被看到。多数的作者都将技术难题的解决寄希望于LESS相关器械的研发。而目前广泛流行的解决方案，则是使用各种专门用于LESS手术通道建立的辅助设备，如LILS Port，Gel Port等^[5-8]，或者是术者自行发明的通道建立工具^[5]。可弯曲的腹腔镜操作器械也是多数文献中LESS手术的首选器械^{[5,7，11,13]}。本研究中，全部的LESS腹腔镜疝修补术都是使用的传统腹腔镜操作器械，操作孔道的建立也没有使用任何附加设备（图1）。我们认为，使用传统的腹腔镜操作器械，基本上可以胜任绝大多数的LESS手术。针对使用传统腹腔镜器械进行LESS手术时，如何克服手术操作中的一些技术难题，我们提出了一些有效的解决方案：（1）TEP手术时，术中操作点距离脐部操作孔道距离较近，器械在人工腔隙内的部分较短，而在腹壁外的部分较长，因此，器械间的相互碰撞主要发生在两个操作Trocar之间或操作Trocar与镜头Trocar之间。尤其是Trocar尾部膨大的部分，是发生碰撞的主要原因。在进行分离操作时，尽量选用尾端较小的5mmTrocar，当必须用到10mm操作器械时，再更换大口径Trocar，可以在很大程度上避免器械间相互碰撞的发生（图1）。（2）LESS手术中，两个操作器械要尽量避免同时在操作空间内运动，而操作器械和镜头同时运动更是不被推荐的。两个操作器械应当保持“一动一静”的操作顺序。即负责显露视野的操作器械获得最佳位置后，应当固定不动，将空间让给负责分离的操作器械。而两个操作器械需要同时在操作空间内运动时，扶镜助手则应当在保证视野的前提下，将镜头尽可能撤离操作空间，使操作器械获得更大的活动度（图1）。（3）建立操作孔道时，应当充分利用皮肤的延展性，尽可能在有限的切口空间内维持三枚Trocar穿刺孔间的距离，以获得更大的操作空间。增大的Trocar间距，可以减少Trocar尾端碰撞的发生。即使是仅仅有5mm间距的扩大，也可以在很大成度上降低操作时碰撞的发生。（4）扶镜助手与术者配合的默契程度，对术者操作习惯的了解，以及遵守方案（2）中的操作原则等等，都会使LESS手术变得更加顺利。