超实用！妊娠期甲减，这几个诊疗要点你掌握了吗？

超实用！妊娠期甲减，这几个诊疗要点你掌握了吗？

王女士，27 岁，自然怀孕，孕前无特殊病史。孕 13 周时，她初次来医院建卡产检。原本以为平时身体健康，检查肯定一切正常，但拿到化验单时，明明化验单显示都正常，医生却说她有甲状腺功能减退，建议她去内分泌科就诊。

王女士很不理解，甲状腺功能异常会对怀孕造成什么影响？为什么自己看着化验单都是正常范围内，医生却说有问题呢？

带着这个疑问，我们一起来看看今天的内容吧！

甲状腺功能异常会对生殖系统产生广泛影响

甲状腺是人体重要的内分泌腺体，其激素及受体广泛存在于卵巢、子宫、胎盘[1]，因此甲状腺功能异常（甲减和甲亢）对生殖系统具有广泛影响，在备孕和妊娠期都起着至关重要的作用。

甲减会增加育龄期女性不孕不育的风险，如果孕产期时，甲减没有得到有效控制，会增加妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的发生风险，并危害后代的神经智力发育。而孕产期亚甲减也会增加妊娠不良结局。

孕早期，随着 TSH（促甲状腺激素）水平升高，流产风险逐渐增加，如果 TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）或 TgAb（甲状腺球蛋白抗体）阳性，流产发生风险会进一步增加。除此之外，亚甲减还可能影响后代智力和运动发育[2]。现有研究显示，使用左旋甲状腺素治疗可改善亚临床甲减的临床妊娠率并降流产率[3]。

此外研究表明，处于备孕阶段的不孕女性进行 TSH 检查是合理的。检查时[3]：

● 若 TSH > 4 mU/L 应使用左旋甲状腺素维持至 < 2.5 mU/L；

● 患者孕前 TSH 处于 2.5～4 mU/L 之间，监测 TSH 水平并在 TSH > 4 mU/L 时进行治疗，或使用左旋甲状腺素维持 TSH < 2.5 mU/L；

● 妊娠前 3 个月，建议在 TSH > 2.5 mU/L 时进行治疗；

● TPO（甲状腺过氧化物酶）抗体不建议常规检测，但当 TSH > 2.5 mU/L 或合并其他危险因素，可考虑检测；

● TPO 阳性且 TSH > 2.5 mU/L，应考虑治疗。

当检查结果有问题，需要治疗时，起始剂量可以根据 TSH 升高水平选择。在妊娠 8 周之前诊断亚临床甲减，指南推荐治疗建议如下[4]：

●TSH 在 2.5～4.0 mU/L 之间，左旋甲状腺素的起始剂量为 50 μg/d；

●TSH 在 5.0～8.0 mU/L 之间，左旋甲状腺素的起始剂量为 75 μg/d；

●TSH ＞ 8.0 mU/L 之间，左旋甲状腺素的起始剂量为 100 μg/d；

经过 4 周治疗，TSH 降至 1.0 mU/L 左右，以后根据 TSH 的治疗目标调整左旋甲状腺素的剂量。

如前所述，当甲状腺功能控制不好，可能导致流产风险增加。倘若患者出现先兆流产，又该如何治疗呢？

孕激素用于治疗先兆流产

流产病因复杂，包括夫妇染色体异常、胎儿染色体异常、内分泌异常、生殖解剖因素、免疫因素等，而且即使进行全面的检查后仍有 30%～40%[5]的患者原因不明。虽然流产的病因很难明确，但研究显示，孕早期阴道出血（先兆流产）是导致流产的高危因素之一[6]。

黄体酮在临床上用途很多，常被用来治疗先兆流产，但「黄体酮保胎到底有没有用？」是临床上非常有争议的话题。目前研究表明，孕早期阴道出血的孕妇中黄体酮治疗相较于安慰剂，提高其活产率[7]。对既往有流产史的孕妇而言，黄体酮治疗相较于安慰剂，不增加不良事件的发生概率[8]。

使用黄体酮预防流产的作用机制在于黄体酮可以使异常表达的子宫内膜发育标记物降低或正常化[9]，对于出现先兆流产的患者，可选择以下几种治疗方案[10]：

● 肌内注射黄体酮，每日 20 mg 至症状消失。

● 微粒化黄体酮胶囊，每日 200～300 mg，分 1～2 次给药，单次剂量不得超过 200 mg

● 黄体酮阴道缓释凝胶，每日 90 mg

● 地屈孕酮，即刻 40 mg，后每 8 h 10 mg 至症状消失

● 其他口服黄体酮制剂每日 200～300 mg，分 1～2 次服用，单次剂量不得超过 200 mg

说完先兆流产的孕激素治疗后，我们再接着来看孕激素治疗的其他方向。

孕激素是有效的黄体支持药物

辅助生殖技术（ART）近年来蓬勃发展，为无数不孕不育的夫妻带来了喜讯。但和自然生育过程有所不同，在多种原因的作用下，接受辅助生殖技术的患者容易发生黄体功能不足，需要在黄体早期进行黄体支持以改善妊娠结局，其中黄体酮是目前用于黄体支持的主要孕激素[11]。

目前，拮抗剂方案因其诸多优势受到临床医生青睐，扳机方式不同，采用的黄体支持方式也有所不同。2022 版辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识特此指出[12]：

● 孕酮作用于子宫内膜，调控种植窗的开放，对种植至关重要，因此进行辅助生殖的患者有必要在黄体早期进行黄体支持以改善妊娠结局；

● 黄体支持通常开始于取卵日（不晚于取卵后第 3 日），持续至孕 8～10 周。

在黄体支持治疗方案中，阴道用黄体酮是金标准[13]，2021 年调研显示以阴道黄体酮为基础的黄体支持用药占比超过 70 %[14]。此外，在疫情常态化的趋势下，临床实际工作中，医生们也观察到医患需求的改变，一定程度上使得阴道用黄体酮使用比例增加。

小结

看完所有内容，我们最后来回答之前王女士的疑问：妊娠期间的甲状腺功能检查是为了及时发现甲状腺功能的问题并及时治疗，王女士的化验单结果看似在正常范围，但妊娠期的诊断标准与非妊娠期不同。此外如果在妊娠期间，发生阴道出血，有先兆流产迹象时，需结合患者情况使用黄体酮治疗，有助于减少流产的发生。对于采用辅助生殖的女性来说，及时的黄体支持更为重要。

参考文献

[1]. Silva JF, Ocarino NM, Serakides R. Thyroid hormones and female reproduction. Biol Reprod. 2018 Nov 1;99(5):907-921.

[2].《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华预防医学会妇女保健分会. 孕产期甲状腺疾病防治管理指南 [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2022, 38(7) : 539-551.

[3]. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril. 2015 Sep;104(3):545-53.

[4].《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 035(008):636-665.

[5]. 低分子肝素防治自然流产中国专家共识编写组.低分子肝素防治自然流产中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2018,38(9):701-708.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2018.09.001.

[6]. 华红瑞,韩阳丽.先兆流产的影响因素分析及妊娠结局评估[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2018,5(30):43-44.

[7]. Coomarasamy A, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1815-1824.

[8]. Coomarasamy A, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2141-8.

[9]. Stephenson, M.D., et al.Luteal start vaginal micronized progesterone improves pregnancy success in women with recurrent pregnancy loss. Fertility and sterility, 2017. 107(3): p. 684-690.e2.

[10]. 中国医师协会生殖医学专业委员会.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(2):95-105.DOI:10.3760/cma.j.cn101441-20200930-00543.

[11]. 孙赟, 刘平, 叶虹,等. 黄体支持与孕激素补充共识[J]. 生殖与避孕, 2015, 35(1):8.

[12]. 中国女医师协会生殖医学专业委员会专家共识编写组. 辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2022, 42(02):109-116.

[13]. Orvieto R, etal. Optimising Follicular Development, Pituitary Suppression, Triggering and Luteal Phase Support During Assisted Reproductive Technology: A Delphi Consensus. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 May 10;12:675670.

[14]. Gon Shoham, et al. A 10-year follow‐up on the practice of luteal phase support using worldwide web‐based surveys[J] Reproductive Biology and Endocrinology.2021 Jan 26;19(1):15.