从“新手“到“高手”，看我国AUB-O诊治的进阶之路

【本期概要】

1. AUB-O（排卵障碍性异常子宫出血）是女性中常见的慢性AUB，主要由无排卵，稀发排卵或黄体功能不足引起。

2. 大多数AUB-O能通过药物治疗，治疗原则为出血期止血及调整周期。

3. 孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的AUB-O 患者，调整月经周期，调整月经出血天数，调整经期出血量。

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大约三分之一的妇女在一生中会经历异常子宫出血（AUB），其中，AUB-O（排卵障碍性异常子宫出血）是女性中常见的慢性AUB，严重损害女性的健康及生活质量。

曾几何时，多少人在刚接触AUB-O时也有苦恼与一筹莫展。

而现在，随着大家对这类疾病病因的了解及诊断经验的不断丰富，值得庆幸的是，目前在大多数情况下，AUB-O已经可以得到治疗。

“新手” 阶段：初识AUB-O

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状，指不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血，除外妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血。

同时，FIGO 将AUB的常见病因分为两大类（存在结构改变和无结构改变）9个亚型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，其中AUB-O最为常见，约占AUB的50%¹。

有流行病学研究表明，AUB的患病率可能高于估计的10%至30%。首都医科大学北京世纪坛医院开展了一项横断面研究，共对2016年11月至2017年5月期间的1053名15至55岁患有慢性AUB的女性进行了评估。AUB-O（排卵障碍性异常子宫出血）是女性中常见的慢性AUB，占57.7%（608例）。

虽然AUB的患病率很高，但是医务人员对此治疗的知晓率并不理想，一项对医务人员妇科内分泌相关知识点的知晓率调查显示，AUB治疗知识知晓率低，仅有26%。医务人员对于AUB的知识掌握亟待提高，亟需从新手成长为高手，造福更多患者。

“老手” 阶段： 熟练应对AUB-O

AUB-O的病因

根据《2018年排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》^1：

●无排卵：主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起。

●稀发排卵：如不超过60 d，可以随访观察，但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似。

●黄体功能不足：可表现为经间期出血（inter-menstrual bleeding，IMB）。

不同年龄段AUB-O的病因各异：

青春期AUB-O主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，缺乏孕激素。

育龄期AUB-O常见原因是PCOS、高泌乳素血症、肥胖等。

围绝经期AUB-O主要原因是卵巢功能减退，导致洗发排卵或不排卵，直至卵巢功能衰竭。此年龄段妇女子宫内膜增生、子宫内膜癌风险增加，同时随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高血脂等风险增加。

AUB-O的诊断

AUB-O诊治的核心是明确诊断。需结合病史、查体、辅助检查，排除导致AUB的其他可能病因，得出AUB-O的初步诊断，并予以积极治疗；如治疗效果不佳，需重新考虑诊断是否确切，进行进一步的检查。

AUB-O的治疗

治疗原则：不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量，大多数AUB-O能通过药物治疗。

●急性出血期：维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血。

●血止后：调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。

※有生育要求者：诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育。

“高手” 阶段： AUB-O的优选治疗

大多数AUB-O能通过药物治疗。在不同阶段，根据不同目的（止血or调整周期）选择合适的药物，给到AUB-O患者好的治疗，是“高手”的追求。

对于出血期止血治疗：

●青春期建议孕激素内膜脱落法或短效COC止血法。

●生育期各种常用的止血方法均可使用。如：孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药（COC）、高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。

●绝经过渡期应警惕子宫内膜病变，对怀疑有子宫内膜病变者，建议将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选择，但对病理结果未见异常者不必反复刮宫；止血治疗建议使用孕激素内膜脱落法等。

对于调整周期：

●孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的AUB-O 患者。

●短效COC适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O的周期调整。

●LNG-IUS可作为长期无生育要求患者的长效、安全、简便的选择。

*长期（超过1年）无生育要求者¹。

指南建议天然孕激素，适用于任何年龄段AUB-O患者，研究表明，地屈孕酮可以调整月经周期，调整月经出血天数，调节经期出血量。

1、对于青春期AUB-O，指南建议选用天然或接近天然的孕激素，对HPO轴无抑制或抑制较轻¹，有利于卵巢轴功能的建立或恢复，嗜睡、头晕、头痛等不良反应较少。

2、对于育龄期AUB-O，有生育要求者，建议选用不影响妊娠的地屈孕酮，研究显示，地屈孕酮用量10~20mg/d不抑制排卵。

3、对于围绝经期AUB-O，建议使用对全身影响较小的天然孕激素，不增加心血管疾病和乳腺癌风险。E3N回顾性队列研究结果显示，地屈孕酮致乳腺癌风险低于其他合成孕激素。

此外，短效COC适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O周期调整，但其增加静脉血栓的风险需要特别注意。

AUB-O的治疗主要基于“出血期止血”和“调整周期”两个目的，使用指南建议的孕激素或地屈孕酮，适用于各年龄段AUB-O患者。

结束语

随着2018年FIGO新的“正常与异常子宫出血症状与生育期异常子宫出血原因分类的两系”的推出，以及中国《排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南》（2018年）的发布，我们已从当年刚入门的“新手”，一步步蜕变成长为AUB-O诊治的“高手”。

而未来的AUB-O临床实践之路，依旧任重而道远。

但我们却充满了信心，一起加油，为AUB-O诊疗方案的精进与提高患者生命质量而努力探索前行吧！

此内容不可替代专业医疗建议、诊断或治疗。仅用于大众获取疾病和健康方面的知识科普,不能用于自我诊断病情，以上资料仅供参考,具体诊疗请到医院咨询专业医生。

参考文献：

1.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南. 2018年.

2.Zhimei Liu et al. A Systematic Review Evaluating Health-Related Quality of Life,Work Impairment,and Health-Care Costs and Utilization inAbnormal Uterine Bleeding, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) ,2007,10(3)：183-194

3.Sun et al. Prevalence of abnormal uterine bleeding according to new International Federation of Gynecology and Obstetrics classification in Chinese women of reproductive age . Medicine (2018) 97:31.

4.毛乐乐等，妇科医师诊治妇科内分泌疾病的岗位胜任力调查.中国妇幼健康研究. 2018, 29(4)425-427

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8.Fournier A，et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study，Breast Cancer Res Treat. 2008；107(1):103-11