无传统可改变危险因素冠状动脉疾病患者的临床路径

冠状动脉疾病（CAD）是全球范围内的主要死亡原因之一。尽管传统的可改变心血管危险因素（SMuRFs）对于预防和治疗CAD至关重要，但越来越多的患者即使在没有这些因素的情况下也会发展为冠状动脉粥样硬化。而针对这类患者的管理策略和治疗路径尚不明确。本文旨在介绍一种针对无SMuRFs CAD患者的临床管理新路径，该路径基于国际多学科团队的共识，并通过改良的德尔菲方法制定，旨在改善这一特定患者群体的预后。

冠状动脉疾病每年导致超过720万人死亡。传统的可改变心血管危险因素（SMuRFs），包括高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟，是识别、预防和治疗CAD的关键。然而，越来越多的患者即使在没有这些传统危险因素的情况下也会发展为冠状动脉粥样硬化，并且在心肌梗死（MI）后早期死亡率较高。这一现象提示我们需要对这类无SMuRFs的CAD患者采取更为精准的管理策略。

最近，一项由国际多学科团队开展的研究提出了一种针对无SMuRFs CAD患者的临床管理新路径。该路径的制定采用了改良的德尔菲方法，通过专家共识来确定对于这一特定患者群体的最佳管理实践。该路径的核心内容包括确认冠状动脉疾病的诊断、确认无SMuRFs状态、确保基于证据的二级预防措施的实施，以及针对非典型可改变因素进行额外的诊断测试和干预。

SMuRFless CAD临床路径

首先，对于疑似无SMuRFs CAD患者的冠状动脉疾病状态进行确认是至关重要的。这包括排除非动脉粥样硬化性心脏病如自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和应激性心肌病等其他原因。对于稳定型CAD患者，可通过冠状动脉计算机断层扫描造影（CCTA）或冠状动脉钙化评分来确认疾病的存在。

其次，确认患者是否真的没有SMuRFs也是管理路径的一个重要步骤。这包括对可能被忽略或处于亚阈值水平的SMuRFs进行评估。例如，通过多次静息血压测量和至少两次不同日子的血压记录来确诊高血压。对于血脂异常，将采用标准的空腹血脂谱检查，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的测量。

定义SMuRF/SMuRFless状态的阈值

在确认了无SMuRFs CAD患者的状态后，应确保患者接受基于证据的二级预防措施，以降低未来心血管事件的风险。这包括适当的抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂以及最大耐受剂量的他汀类药物治疗。此外，还应考虑心力衰竭靶向治疗，包括盐皮质激素受体拮抗剂、沙库巴曲/缬沙坦、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂和/或装置治疗。

最后，对于无SMuRFs CAD患者，还需要进行额外的诊断测试，以识别可能导致冠状动脉粥样硬化的非典型可改变因素。这包括对睡眠呼吸暂停、营养状况、体力活动、口腔健康、心理健康和社交因素、炎症性疾病、心血管肿瘤学、性特异性因素、代谢和血管健康、血栓形成因素、额外的血管研究、环境因素、遗传分析以及多基因风险评分的评估。

结论：

无SMuRFs CAD患者是一个日益受到关注的群体，他们的存在提示我们需要重新审视和优化CAD的管理策略。通过实施上述的临床管理新路径，我们可以更好地识别和管理这一特定患者群体的风险因素，从而改善他们的预后。未来的研究和临床试验将进一步验证这一路径的有效性，并可能揭示新的治疗靶点。

参考文献：

Figtree GA, et al. Clinical Pathway for Coronary Atherosclerosis in Patients Without Conventional Modifiable Risk Factors. J Am Coll Cardiol. 2023;82:1343–1359.