2025版失眠症诊疗指南更新：药物怎么选、换、停？关键策略看这里

在临床诊疗中，失眠症作为常见的睡眠障碍，不仅影响患者的日间功能与生活质量，还可能增加躯体疾病和精神障碍的共病风险。它也是是临床中最常见却又最容易被误诊、误治的睡眠障碍之一。

近期，《失眠症诊断和治疗指南（2025 版）》（以下简称 “指南”）发布。与2017版相比，2025版在分层路径与药物位次上更清晰，也将DORA（食欲素双受体拮抗剂）类药物在国内的使用场景纳入现实选择；强调疗效的同时，明确更要看风险。这让我们在失眠慢性化与药物依赖之间，有了更可操作的护栏。

本文将围绕指南用药核心内容，从用药原则、药物分类与选择、特殊人群用药和调整策略等方面展开深度解读，助力临床工作者精准把控失眠用药环节。

指南明确药物治疗目标与原则

指南明确指出，药物治疗的核心目标包括：改善睡眠质量和/或延长有效睡眠时间；减少日间功能损害；预防失眠慢性化；降低共病风险；尽可能减少药物不良反应。

在此基础上，指南提出了用药五大原则：

1. 个体化用药：小剂量起始，逐步调整；

2. 按需、间断使用：推荐每周使用3–5天，非每晚用药；

3. 短疗程管理：4周内可连续用药，超过4周需每月评估；

4. 特殊人群慎用：特殊人群（儿童、孕妇、哺乳期、显著肝肾功能不全、重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和重症肌无力患者等）尽量避免或谨慎用药；

5. 多模式整合：药物治疗应在认知行为疗法（CBT-I）和睡眠健康教育基础上进行。

理清药物分类与选择次序，精准匹配患者需求

指南对失眠治疗药物进行了系统分类，并明确了用药次序，为临床医生选择药物提供了清晰的路径。

注：BZRA：苯二氮䓬受体激动剂；NBZD：非苯二氮䓬类药物；BZD：苯二氮䓬类药物；DORA：食欲素双受体拮抗剂；OTC：非处方药

表1 2025版指南药物治疗推荐汇总

1. BZRA类：仍是主流，但需警惕依赖

· NBZD：如唑吡坦（短效）、右佐匹克隆（中效），依赖风险低于BZD。指南推荐短效NBZD主要适用于入睡困难患者；中效NBZD适用于入睡困难、睡眠维持困难和早醒患者。

· BZD：如艾司唑仑、劳拉西泮，仍在使用，但长效药物次日嗜睡风险高，老年人慎用。

2. DORA类：新星崛起，机制独特

· 苏沃雷生、莱博雷生、达利雷生通过拮抗食欲素受体促进睡眠，不易产生依赖，适合长期需用药患者。2025年国内批准莱博雷生和达利雷生，预计将成为一线新选择。

3. MRA类：调节节律，适合生物钟紊乱

· 雷美替胺、他司美琼适用于入睡困难+节律失调型失眠。

· 阿戈美拉汀兼具抗抑郁与调节睡眠作用，适合抑郁共病患者。

4. 抗抑郁药：低剂量镇静，高剂量抗抑郁

· 曲唑酮（25-100 mg）、米氮平（7.5-15 mg）在低剂量时镇静作用显著，尤其适合焦虑抑郁背景的失眠。

5. 不推荐药物：

· 抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）除非共病精神障碍，否则不推荐。

· 巴比妥类药物、水合氯醛因安全性差、成瘾性高，临床不推荐用于失眠治疗。

· OTC药物（如苯海拉明）因效果不确切，不推荐作为常规治疗。

特殊人群用药：女性、老年人与儿童

特殊人群的失眠治疗一直是临床难点，指南针对儿童/青少年、妊娠或哺乳期女性、老年人等特殊人群的用药特点作出了具体规定，为临床诊疗提供了重要参考。

1. 妊娠/哺乳期

· 首选非药物疗法（如CBT-I）。

· 若必须用药，参考FDA妊娠安全分级，首选B类（如多西拉敏）、C类（如唑吡坦），避免D/X类。（具体分级见下表）

注：FDA 为食品药品监督管理局；ADEC 为澳大利亚药品评估委员会

表2 常见失眠症治疗药物在美国FDA和ADEC的妊娠安全性分级 

2. 老年人

· 首选CBT-I，药物次选。

· 避免长效BZD，推荐短效BZRA或DORA，小剂量起始，密切监测跌倒风险。

3. 儿童青少年

· 行为治疗是一线，药物仅作为二线选择。

· 目前无任何药物被批准用于16岁以下失眠患者，超说明书用药需谨慎并知情同意。

换药和停药原则：如何“软着陆”？

指南对失眠药物的调整与停药提出了明确规范。

换药指征和策略：

• 当推荐治疗剂量无效、出现耐受或严重不良反应、与其他用药发生相互作用、长期使用超过6个月导致减停困难，或患者有药物成瘾史时，应考虑换药；

• 将首选药渐减同时引入新药并渐加，约2周完成交接；常用策略是逐步降低睡前剂量和/或把连续服用改为间歇。

停药原则：

• 逐步减量，避免骤停；

• 可采取“间歇用药”过渡；

• 停药后6个月内为复发高发期，需持续随访。随访要点：每月一次，关注日间功能、跌倒/认知、呼吸抑制、药物误用/依赖、与合并用药（酒精、阿片、其他中枢抑制剂）叠加风险。

2025版指南再次明确了失眠治疗不是单一药物所能解决，而是需要结合CBT-I、物理治疗、中医整合等多维度干预。药物是工具，不是终点。

参考文献：中国睡眠研究会. 失眠症诊断和治疗指南（2025版）. 中华医学杂志，2025；105(34):2960-2981.