共识解读｜2025年肝癌肝切除共识出炉：肝硬化分级新标准，手术前中后要点全解析

一、背景与意义

在我国，约80%以上的肝细胞癌（简称肝癌）（HCC）病人合并有不同程度的乙肝后肝硬化。与西方国家不同，肝切除术仍是我国治疗肝癌合并肝硬化病人的重要手段之一。如何降低伴有肝硬化的肝癌病人肝切除术后肝衰竭发生率及死亡率，值得深入研究。多位国内知名肝脏外科及肝病专家集中讨论，该旨在帮助肝脏外科医生对肝癌合并肝硬化病人制定合理的外科手术决策，提高手术安全性。本文就肝硬化分级、肝癌外科治疗方式的选择、术前、术中、术后评估及处理措施进行解读。

二、肝硬化分级

1. 肝硬化病理分级：肝穿刺病理学检查可以对肝硬化病理程度作出分级，但目前尚未对肝穿刺进行肝硬化分级并将其用于肝脏外科领域形成共识。

2. 肝硬化临床分级：肝硬化临床分级并不完全与肝硬化病理分级一致，应该分别进行分级。

3. 同济肝硬化评分系统（TJ-CSS）：该评分系统可在术前有效评估乙肝相关肝癌病人的肝硬化病理改变程度（表1）。

表1 TJ-CSS

推荐意见 1：虽然肝穿刺活检是诊断肝硬化病理程度的主要方法，但肝穿刺是一种有创操作，且存在取样局限及误差等不足，目前尚无分级共识。建议应用TJ-CSS评估乙肝相关肝癌病人肝硬化程度（专家同意率：94.7%）。

三、肝硬化分级与肝癌外科治疗方式的选择

1．肝硬化程度与局部消融、肝切除和肝移植的选择: 对于单个肝癌直径≤3 cm，NCCN指南推荐首选局部消融。实际应根据病人具体情况合理选择肝切除、移植或者局部消融，并且考虑肝硬化程度的增加。

2．肝癌合并门静脉高压症手术方式选择: 由于门静脉高压诊断为有创性检查，且操作复杂，临床难以推广。目前国内外诊断门静脉高压无创且常用的指标包括: 脾肿大，血小板计数或者白细胞计数减少，食管胃底静脉曲张等。

对于合并肝硬化、门静脉高压症的符合肝移植标准的肝癌病人，由于我国特殊国情，建议肝硬化代偿期的病人小范围非解剖性肝切除。

对于可切除、合并门静脉高压症的HCC病人，有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时行脾切除术。

TJ-CSS可用于术前评估乙肝相关肝癌病人的肝硬化病理改变程度，临床上对术前评估肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜10%的巴塞罗那分期（BCLC）0～A期或者中国肝癌分期（CNLC）Ⅰa-Ⅰb期的单发肝癌病人，除了满足常规评估条件外，建议根据病人肝硬化程度分级进行进一步选择（图1）。

图1 肝硬化程度与肝癌外科治疗决策流程

推荐意见 2：对于单个肿瘤直径≤3 cm，应根据病人具体情况合理选择肝切除、移植或者局部消融，若评估为中重度肝硬化或肿瘤位置深者，建议行肿瘤局部消融或肝移植（专家同意率：97.4%）。

推荐意见 3：同时符合肝移植和肝切除标准的肝癌病人，若合并中重度肝硬化及门静脉高压症或消化道出血者，优先选择肝移植。无肝硬化或轻度肝硬化的肝癌病人，因肝切除的长期疗效与肝移植相似，即使符合肝移植条件，建议优先选择肝切除（专家同意率：94.7%）。

推荐意见 4：肝静脉压力梯度（HVPG） 测定可用于诊断门静脉高压症，但因其有创性且昂贵，不作常规推荐。可根据临床表现诊断门静脉高压症（专家同意率：100%）。

推荐意见 5：肝癌合并门静脉高压症且处于代偿期的肝硬化病人，可酌情进行小范围非解剖性肝切除术（专家同意率：94.7%）。

推荐意见 6：对部分合并肝硬化、门静脉高压症的肝癌病人，若脾肿大伴WBC＜3×10⁹ /L且PLT＜80×10⁹ /L，或者脾肿大伴WBC＜2×10⁹ /L 或PLT＜50×10⁹ /L，若符合肝移植标准，可选择肝移植，不符合肝移植标准及条件，但符合肝切除手术指征，可考虑保留肝实质的肝切除联合脾切除。食管胃底静脉曲张伴有红色征或曲张静脉破裂出血病史的病人，不符合肝移植标准及条件，可实施脾切除、贲门周围血管离断术联合肝肿瘤局部切除术或消融术（专家同意率：92.1%）。

参考文献：

胆胰协会中国分会,中华医学会外科学分会肝脏外科学组.肝细胞癌合并乙肝肝硬化病人肝切除安全性评估专家共识[J].临床外科杂志,2025,33(03):225-236.

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