深入解析强直性脊柱炎：诊断、治疗与管理策略

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis,AS）作为一种慢性炎症性风湿性疾病，其对患者的生活质量和社会功能造成了严重影响。随着医学研究的不断深入，我们对AS的认识逐渐从模糊走向清晰，治疗方法也在不断革新。本文将综合分析AS的流行病学特征、遗传学基础、临床表现、诊断难点以及治疗新策略，为临床医生提供全面而深入的参考，以期改善患者的长期预后。

AS的解剖学

AS的典型症状包括背部的僵硬和炎症，特征性的表现有韧带骨赘（syndesmophytes）和脊柱强直，这些症状可能导致姿势改变和疲劳。AS患者的脊柱骨化可能影响身体功能和生活质量。控制炎症或疾病活动可能直接影响患者报告的结果，并阻止结构损伤的进一步发展。此外，研究还关注了IL23/17轴在人类疾病中的作用，以及与特定靶器官中IL-17A产生的先天和适应性免疫细胞群体的潜在联系。尽管存在合并症，但抗阻训练对肌肉骨骼和心血管系统的安全性得到了证据支持，并且现在有证据支持将这些活动用于AS的治疗、康复和健康促进目标。此外，晚期AS患者可能会表现出多种独特的特征，如背部明显的驼背姿势和僵硬。

骶髂关节炎谱系：从轻微不适到强直性脊柱炎

轻度骶髂关节炎可能仅在影像学检查中显示轻微变化和轻微炎症，患者可能只感到轻微的不适或疼痛。中度骶髂关节炎的特征是更明显的炎症和疼痛，常伴有骶髂关节异常的影像学改变。而重度骶髂关节炎则以剧烈的疼痛、僵硬和显著的关节变化为特征，如严重的关节狭窄和骨侵蚀。慢性骶髂关节炎可能表现为持续的炎症和反复的疼痛及僵硬发作，影像学上可能出现关节融合或强直的证据。AS作为一种慢性炎症性疾病，有时与骶髂关节炎相关，并导致脊柱逐渐僵硬和融合，引起显著的运动和功能障碍。早期诊断和适当护理骶髂关节炎可以减少对个人福祉的影响。

强直性脊柱炎的诊断

HLA-B27：人类白细胞抗原B27；CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率

强直性脊柱炎的治疗策略

治疗策略包括使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解炎症和症状，疾病改善抗风湿药物（DMARDs）可能需要数周或数月才能展现其全部治疗效益。生物制剂治疗，特别是针对炎症机制的治疗，可能对疾病的进程和症状缓解有积极影响，但并非所有AS患者都需要生物治疗。是否采用生物治疗应根据个体情况定制，考虑因素包括C反应蛋白（CRP）水平升高、吸烟习惯、脊柱受累情况、对传统药物治疗的反应以及影响生活质量的症状。此外，物理治疗在AS的管理中也非常有用，它强调规律运动、伸展和姿势维持。在极端情况下，可能需要外科手术干预。

强直性脊柱炎的诊断挑战和分类

AS的早期症状可能与其他疾病相混淆，如银屑病性关节炎、类风湿性关节炎和非放射学轴性脊柱关节病（nr-axSpA）。AS主要影响脊柱和骶髂关节，引起炎症和随着时间推移而加剧的僵硬。AS可以分为两类：nr-axSpA，其特征为炎症性累及而无放射学证据；以及放射学轴性脊柱关节病，其定义为X线检查上明显的骶髂关节炎。两者都被归类在轴性脊柱关节病（axial spondyloarthritis）这一广泛术语下。X线检查上骶髂关节炎是AS的特征性放射学表现，但MRI能够在常规X线片上显现之前检测到早期炎症变化。此外，尽管HLA-B27基因与AS有关联，但它并非AS所独有，而是在一般人群中也相当普遍，这表明它并不是AS患者的专有特征。因此，确诊AS需要综合临床检查、完整的病史记录以及排除其他可能的原因。

强直性脊柱炎的炎症指标与诊断

红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）是常用的非特异性炎症指标，用于监测包括AS在内的风湿性疾病的疾病活动性。尽管这些指标在某些AS患者中可能正常，但它们在炎症性疾病中通常升高。因此，除了临床症状外，ESR和CRP的测定对于AS的诊断和疾病活动性的评估至关重要。

强直性脊柱炎的诊断和诊断标准

AS的确诊主要依赖于临床表现，同时辅以放射学结果。骶髂关节炎是AS的特征性表现，在X线检查上可见。MRI能够在标准X线显示之前检测到早期炎症变化。HLA-B27基因的存在是诊断AS的另一个线索，尽管它并非AS所特有。此外，AS与多种遗传标记有关，包括HLA-B27以及其他HLA等位基因和非HLA基因。因此，综合临床评估、实验室检查和影像学检查是诊断AS的关键。

强直性脊柱炎的诊断要点和影像学表现

虽然HLA-B27基因与AS具有关联性，但是该基因在普通人群中也普遍存在，并不能作为AS的独有标志。实验室检查可能会显示CRP和ESR等炎症标志物升高，但这些是非特异性的。确诊AS需要全面的临床检查、完整的病史记录以及排除其他可能的病因。MRI在诊断中尤为重要，它能识别出早期炎症病变、骨髓水肿、硬化、脂肪病变和肌腱端炎，特别是在骶髂关节。MRI的敏感性使其成为识别晨僵、炎症性背痛和可能的外周关节受累等症状的最有效成像方式。此外，Maksymowych标准为使用MRI评估骶髂关节炎的结构和动态变化提供了一个全面的框架，这对于诊断AS和其他脊柱关节病至关重要。

对传染性触发因素和对反应性关节炎的理解

传统上认为AS与Reiter病有关，而现在认为细菌性呼吸道感染（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、鹦鹉热衣原体）和某些病毒感染（如COVID-19）与反应性关节炎的某些病例有关。反应性关节炎现在指的是与特定细菌感染（如沙门氏菌或衣原体）相关的独立疾病实体。此外，文中强调了在诊断AS时，需要彻底的临床检查和详尽的病史记录，以排除其他可能的病因，并对症状进行准确诊断。

强直性脊柱炎的管理或治疗

强直性脊柱炎的治疗策略

包括药物治疗、物理治疗和手术治疗等多种方法。药物治疗涉及非甾体抗炎药（NSAIDs）、疾病改善抗风湿药物（DMARDs）、肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和IL-17抑制剂等，用于缓解疼痛和炎症。物理治疗包括运动和拉伸，旨在维持灵活性、姿势和肺活量。在严重情况下，可能需要进行脊柱手术或髋关节置换手术。此外，建议患者进行生活方式改变，如改善姿势、戒烟和进行定期活动，如游泳。一些患者还可能采用补充治疗，如针灸和按摩，但其有效性和方法需要仔细评估。治疗的总体目标是缓解症状、维持脊柱灵活性和避免并发症。

各种药物治疗强直性脊柱炎的疗效和安全性。

NSAIDs：非甾体类抗炎药；TNF抑制剂：肿瘤坏死因子抑制剂；IL-17抑制剂：白细胞介素17抑制剂；DMARDs：改善疾病的抗风湿药物；COX-2抑制剂：环氧合酶-2抑制剂

强直性脊柱炎疾病活动性评估工具

疾病活动性评分（ASDAS）是一个综合指数，它考虑了患者对疾病活动的总体评估、背痛、外周关节疼痛或肿胀、急性期反应物（如CRP或ESR）以及晨僵的持续时间，通过特定公式生成数值分数，以全面评估疾病活动性。而巴斯强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）是一个患者自报问卷，侧重于患者过去一周症状的主观体验，包括疲劳、脊柱疼痛、关节疼痛、肌腱端炎和晨僵等症状的严重程度评分。这两种工具对于临床实践至关重要，它们帮助医疗专业人员评估疾病严重性、监测治疗反应，并指导治疗决策，从而为AS患者提供更有效和个性化的护理。

强直性脊柱炎疾病活动性评估工具

强直性脊柱炎的多方面治疗方法

运动有减少疾病活动性和改善功能方面的作用，运动还能预防骨质疏松症、改善呼吸功能和降低心血管风险。手术治疗如关节置换或脊柱手术可能在极端情况下需要。患者常被鼓励进行生活方式改变，如改善姿势、睡硬床垫和戒烟以控制和减缓疾病的进展。尽管HLA-B27的表达升高是AS的特征，但骨髓水肿并非AS独有，它可以是多种病理条件下的特征，特别是在MRI上骶髂关节的特定亚软骨骨髓水肿可能表明脊柱关节病。此外，关于AS治疗的不同研究也观察了药物治疗、物理治疗和个体化训练方案的益处。

结论

强直性脊柱炎的治疗与管理是一个长期而复杂的过程，需要医生、患者以及整个医疗团队的共同努力。随着对AS病理机制理解的加深，以及新药物和治疗方法的不断涌现，我们有理由相信，未来将有更多的患者能够得到有效的治疗，从而显著提高他们的生活质量。方舟将持续关注AS领域的最新研究进展，为医生和患者提供最新的医学信息。

参考文献

【1】Agrawal P,Tote S,Sapkale B.Diagnosis and Treatment of Ankylosing Spondylitis.Cureus.2024 Jan 19;16(1):e52559.DOI:10.7759/cureus.52559.