心梗后LVEF保留患者，β受体阻滞剂真的必要吗？

长久以来，β受体阻滞剂都是急性心肌梗死（AMI）后二级预防治疗的重要支柱药物。从20世纪80年代起，其在心肌梗死（MI）治疗中的价值逐渐被认可。相关研究表明，它能够改善心肌梗死患者的生存率，降低心血管事件的发生率和死亡率^[1]。

但医学发展从不止步。随着溶栓、完全血运重建、双抗治疗 (DAPT) 、他汀等现代治疗手段普及，心梗患者的管理模式发生了巨变。β受体阻滞剂在现代治疗背景下的获益是否会被稀释？这是临床实践中越来越被质疑的问题。

指南共识：谁真的需要β受体阻滞剂？^[1]

我国《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》中明确，对于MI后伴左室射血分数（LVEF）降低（<40%）的患者，β受体阻滞剂仍然是I类推荐，被认为可以显著改善预后。

然而，值得注意的是，对于那些LVEF保留或仅轻度降低的患者，国内外指南与专家共识的推荐级别并不统一，证据强度也相对薄弱。但我国共识中有提到对于LVEF保留的MI患者，虽然缺乏强有力的随机对照试验证据，但仍建议常规应用β受体阻滞剂，尤其是合并高血压等高危因素的患者；β受体阻滞剂在LVEF保留的心力衰竭患者中的使用应基于合并症和整体临床情况，优先选择高选择性β₁受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）或兼具α₁阻滞作用的药物（如卡维地洛），并结合患者具体情况进行个体化剂量调整。

国内常用β受体阻滞剂的分类和适应证^[1] 

那么问题来了：在现代介入治疗与药物治疗背景下，对于LVEF保留的MI患者，β受体阻滞剂是否仍然必不可少？

NEJM发布REBOOT研究结果^[2]

近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了REBOOT研究结果。REBOOT 是一项在西班牙和意大利109个中心开展的开放标签、随机对照试验，纳入了8438例心梗患者，均接受了冠脉造影和药物治疗，且LVEF＞40%，无心衰病史。患者随机分配至β受体阻滞剂组（以比索洛尔为主）或不使用β受体阻滞剂组，中位随访达3.7年。

结果显示：

· 主要复合终点（全因死亡、再梗死或因心衰住院）无显著差异：β阻滞剂组22.5/1000人年 vs. 对照组21.7/1000人年，HR=1.04（95%CI: 0.89-1.22，P=0.63）；

· 全因死亡、再梗死、心衰住院三个单独结局同样没有显著差异；

· 安全性方面，两组在中重度房室传导阻滞、卒中等不良事件上的发生率也相当。

也就是说，在心梗后LVEF＞40%的患者中，β受体阻滞剂并没有带来额外的获益。

 主要复合终点及其组成部分的Kaplan–Meier曲线^[2]

注：A 图显示全因死亡、再梗死或因心力衰竭住院的发生率（主要复合终点）；B、C、D 图分别显示主要复合终点各单独组成部分的发生率

亚组分析：女性或成为风险人群^[3]

尽管总体结果为阴性，但预设亚组分析（发表于European Heart Journal）中发现性别和心梗类型可能存在异质性。进一步分析显示：

· 女性患者中，β阻滞剂组主要终点发生率为30.4/1000人年，显著高于未使用β阻滞剂组的21.0/1000人年（HR=1.45，95%CI：1.04–2.03）；也就是说，相比未使用β受体阻滞剂者，女性患者使用该药的主要终点风险增加了约45%；

· 这种差异主要源于心脏性死亡风险的上升，而非再梗或心衰住院；

· 尤其值得注意的是，LVEF保留（≥50%）的女性患者风险更高，且接受较高剂量β阻滞剂治疗的女性风险进一步增加。

 REBOOT 试验主要复合终点的Kaplan–Meier曲线^[3]

注：复合终点包括全因死亡、再梗死及因心力衰竭住院

  女性（A）和男性（B）患者首次达到主要终点的Kaplan–Meier曲线^[3] 

男性患者则没有观察到类似的趋势。换句话说，在同样的背景下，β受体阻滞剂对男性可能“无功无过”，但对女性却可能“有害无益”。

该亚组分析结果无疑为临床带来了巨大的挑战，性别差异是否意味着我们必须重新定义β受体阻滞剂在心梗二级预防中的角色？

女性患者为何更危险？^[3]

目前机制尚不清楚，但研究中提及的几个推测值得关注。

首先，药代动力学差异可能起到作用。女性体重普遍较轻，肝肾代谢能力与男性不同，在相同剂量下，女性患者体内的实际暴露水平可能更高。

其次，自主神经系统的反应差异不可忽视。女性的交感神经与副交感神经平衡模式与男性不同，过度抑制交感活动可能引发心排量下降、低血压甚至心律失常。

第三，研究中女性患者往往更年长，合并症更多，而她们接受指南推荐药物（如他汀、ACEI/ARB）的比例却低于男性。这意味着，在治疗基础本就不充分的情况下，再叠加β受体阻滞剂的不良效应，可能放大了风险。

这些假设都需要进一步验证，但至少警示医生应更谨慎地为EF保留型心梗女性患者处方β受体阻滞剂，尤其避免高剂量长期使用。

临床实践中医生应如何取舍？^[2,3]

面对传统共识与新证据之间的矛盾，临床医生需要做出更为谨慎的判断。

首先，要明确适应证。对于LVEF≤40%或伴随心衰、复杂室性心律失常的心梗患者，β受体阻滞剂仍然是毋庸置疑的核心药物。但对于LVEF＞40%的患者，尤其是已经接受了完整血运重建和药物治疗的患者，常规使用β受体阻滞剂的必要性正在受到质疑。

其次，要高度关注女性患者。性别亚组分析提示，LVEF保留的女性在接受较高剂量β受体阻滞剂时，风险可能明显上升。在临床实践中，医生需要谨慎评估女性患者的风险收益比，并在必要时选择低剂量或干脆避免应用。

第三，要加强动态评估。药物治疗不是一次性决策，而是一个动态过程。随着患者病情、心功能和合并症的变化，β受体阻滞剂的使用也应灵活调整，而不是一成不变。

最后，更大规模、性别平衡的RCT是迫切需要的。只有这样，我们才能真正厘清不同人群的风险与获益，为临床提供坚实的证据基础。

参考文献：

1. 陈韵岱,董蔚,汪京嘉.应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(2):108-123.

2. Ibanez B, Latini R, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. Published online August 30, 2025. 

3. Rossello X, Dominguez-Rodriguez A, et al. Beta-blockers after myocardial infarction: effects according to sex in the REBOOT trial. Eur Heart J. Published online August 30, 2025.